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城镇职工基本医疗保险参保须知

来源:本站原创作者:人事局发布时间:2012年09月19日 浏览次数: 【字体:

城镇职工基本医疗保险

参保须知

一、基本医疗保险基金的征缴

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。

1、用人单位按本单位在职职工上年度工资收入的6%和退休人员上年度退休费的4%缴纳基本医疗保险费。用人单位年人均工资超出全市上年度职工平均工资的300%以上部分不作缴费基数;低于全市上年度职工平均工资80%,按80%缴纳。

2、在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从职工工资中代为扣缴;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、个人医疗帐户资金的组成

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

2、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,按以下比例划入个人帐户:45岁以下的在职职工按本人上年度工资总额的0.7%划入;45岁(含45岁)以上的在职职工按本人上年度工资总额的1.2%划入;退休人员按本人工资的3.4%划入。划入个人帐户部分必须控制在用人单位缴费的30%以内。

3、参保单位为参保人员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。

4、个人帐户结余本金,按城乡居民存款利率计息,个人医疗帐户的本金及利息归个人所有,可以结转和依法继承,不得提取现金和挪作他用。注:利息=(当年帐户+铺底资金-当年帐户支出-铺底资金支出)×(活期利率)+(上年结转-上年结转支出)×(3个月期整存整取利率)

活期利率和3个月整存整取利率均以12月份银行提供为准。

三、基本医疗保险待遇

1、个人医疗帐户:按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。

2、特殊病种门诊医疗费用

⑴门诊特殊病种补助范围:

浸润性肺结核

风湿性心脏病

(心功能不全三级)

精神分裂症

哮喘

慢性活动性肝炎

类风湿性关节炎

(活动期)

肺心病

(出现右心衰竭者)

血小板减少性紫癜

高血压三期

糖尿病

(合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者)

中风

肝硬化

再生障碍性贫血

恶性肿瘤

(未做放疗、化疗者)

系统性红斑狼疮

恶性肿瘤

(做放疗、化疗者)

肾脏移植术后抗排异

肝移植术后抗排异

尿毒症透析治疗

肾病综合症

中枢神经系统

脱髓鞘疾病

重症肌无力

泛发性银屑病

甲状腺功能亢进和低下

癫痫

垂体瘤

克隆式病

痴呆症

其它(如冠心病)

⑵特殊病种的申报及审定程序为:

申报:①参保人员持病历本及有关检验报告到韶山医院医保办领取《特殊病种审批表》(以下简称《审批表》),并在《审批表》上贴上本人近期二寸照片。

②由韶山医院指定的门诊医师详细书写门诊病历,填写《审批表》眉栏内容,提出诊断依据和治疗方案,并由科主任签署意见。

审定:①由医保办签署初审意见并登记备案。

②参保人员将初审后的《审批表》及病历本等相关病历资料交单位统一报送至医保局审核,最后审定并确认治疗方案和限额指标。

时间:特殊病种每年鉴定一次,两年一次复审(与初审程序一样)。复审时间为每年的11月份,审批来年的补助。对于没有进行复审的,将视同为自动放弃。

⑶特殊病种费用的支付

①经审定的特殊病种门诊费用,须在本人个人帐户当年资金(即不含历年沉淀和铺底资金)用完后,个人先支付自负段300元,再由统筹基金按规定比例予以支付。

②同时患几种特殊病种疾病的,按其中费用控制标准最高的一项执行;其他特殊病种费用,可在本人特殊病种年度总限额内开支。

③特殊病种人员住院的,相应核减其住院期间的特殊病种限额指标(住院时间按连续的31天为一个月计算,不足一个月的,按一个月核减;超过一个月不足两个月的,按两个月核减,以此类推)。

⑷特殊病种就诊定点医疗机构和协议零售药店。

特殊病种患者就诊必须由本人直接持病历本及IC卡到规定的特殊病种定点医疗机构或协议药店就诊刷卡,未开通刷卡的可开具发票年底一次性报销。每次就诊或购药需凭特殊病种定点医疗机构指定的医师出具的双联处方。

我市特殊病种定点医疗机构为:韶山医院、湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、银田镇卫生院、大坪乡卫生院。

我市特殊病种定点零售药店为:老百姓大药房、福寿堂药店、千金大药店。

3、住院费用

⑴自负段及支付比例:

人员特征

住院医疗费用支付情况

首次住院自负段(元)

支付比例

自负段后至10000元统筹支付(%)

10000元至30000元统筹支付(%)

在职

一级

500

85

92

二级

600

三级

800

退休

一级

500

90

95

二级

600

三级

800

年度内,首次以后每次住院费用的自负段为200元,二次以上在不同等级医院住院的,以其中的最高等级医院首次住院自负段作为其首次住院自负段,不足部分必须补齐(例如,某人今年首次住院在一级医院,其自负段500元,第二次住院在三级医院,其自负段除再次住院的自负段200元外,还需补齐一级医院与三级医院的自负段差额300元)。

⑵我市定点医疗机构

三级医院:湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院

二级医院:、湘潭市妇幼保健院、江南医院、韶山医院

一级医院:银田镇卫生院、大坪乡卫生院、如意骨伤科医院

参保人员可持城镇职工基本医疗保险病历本和IC卡到定点医疗机构办理出入院手续,结清个人自负部分即可。

四、转外地治疗的有关规定

参保人员患病需转外地诊治,需通过我经办机构批准同意,韶山市外湘潭市内的非定点医疗机构治疗费用个先人自负10%,湘潭市外省内非定点医疗机构治疗费用个人先自负20%,省外先自负30%。湘潭市外未经我经办机构批准到非定点医疗机构就诊或转市外就诊所发生的医疗费用全部由个人负担。

省内协议医院治疗费用个人先自负10%,我市协议医院有:湖南省人民医院,中国人民解放军163医院。

五、家庭病床的办理和异地安置人员管理办法

凡符合办理家庭病床的患者需由医院科主任提出申请,医院医保办提出意见,我经办机构审批备案后按政策规定予以报销。

参保者中异地安置的退休人员,在办理异地安置的相关手续后,其医疗费用按转外地就医管理办法的规定执行。

六、城镇职工大病医疗互助

1、缴费标准

大病医疗互助缴费标准为每人每年100元,由用人单位在每年3月底前统一向我经办机构一次性足额缴纳本结算年度的大病医疗互助费。因故中断缴纳大病医疗互助费的,年度内不得重新申请参加,也不得享受该年度大病医疗互助。

大病医疗互助费可由参保人员个人缴纳,有条件的也可由参保人员和用人单位共同缴纳或由用人单位缴纳。

2、住院支付

人员特征

住院医疗费用支付比例

30000-50000元大病统筹支付(%)

50000-150000元大病统筹支付(%)

在职

92

94

退休

92

94

    七、公务员医疗补助

1、缴费标准

公务员医疗补助费按列入医疗补助范围中的在职人员上年度工资总额的2%筹集,按照现行财政管理体系,由同级财政列入当年财政预算。

2、待遇标准

医疗补助费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用的个人自付部分补助;在基本医疗保险支付范围内,个人自付超过一定数额的医疗费用补助。补助标准如下:

人员特征

住院医疗费用补助情况

年度内首次住院个人自负段

进入统筹基金医疗费

自负段至10000元补助(%)

10000至30000元补助(%)

30000至50000元补助(%)

50000至150000元补助(%)

在职

400

4

3

2

2

退休

400

4

3

2

2

八、城镇职工意外伤害医疗保险

1、缴费标准

意外伤害医疗保险缴费标准为每人每年30元,可由参保人员个人缴纳,有条件的也可由参保人员和用人单位共同缴纳或由用人单位缴纳。由用人单位在每年初办理医疗保险续保缴费手续时统一向我经办机构一交性缴纳本结算年度的意外伤害医疗保险费。

2、待遇标准

按规定缴纳意外伤害医疗保险费的人员受到意外伤害需要住院治疗的,享受基本医疗保险住院医疗同等待遇。职工意外伤害医疗服务管理,包括最高支付限额、支付标准和支付范围等,与我市基本医疗保险政策一致。

3、不属于意外伤害医疗统筹基金支付范围有:

    ①在非医疗保险定点医疗机构治疗发生的医疗费(紧急抢救除外);

    ②因自杀、自残、醉酒、家庭纠纷、宠物致伤或因打架、斗殴、吸毒等违法犯罪行为引起的医疗费用;

    ③因医疗事故受到伤害的医疗费、后遗症治疗费、康复治疗费;

    ④因工负伤的医疗费用;

    ⑤因交通事故或其他原因受到意外伤害,有他方赔偿的医疗费。

 

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