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韶山市城镇居民医疗保险知识手册

来源:本站原创作者:佚名发布时间:2015年06月29日 浏览次数: 【字体:

1、哪些人可以参加城镇居民医疗保险?

韶山市范围内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

2、如何参加城镇居民医疗保险? 

参保人员需在所属乡镇、社区办理参保登记缴费。办理参保登记需要准备的资料有:身份证及户口本的原件和复印件、一寸免冠照2张;户籍不在韶山,但在韶山居住且有固定住所的居民,还需提供公安部门或社区出具的居住证明。

3、居民医保何时缴费?缴费标准是怎样的?

缴费时间:每年10月10日至次年3月31日。

居民按年度一次缴费。18周岁以下的居民子女60元/年;18周岁至60周岁的非从业城镇居民为150元/年;60周岁以上老年居民为80元/年;低保和重度残疾居民个人缴费由民政和残联帮助解决。

4、待遇享受时间与缴费时间挂钩吗?

是挂钩的。除学生外的其他居民于每年10月10日至12月31日参保(续保)缴费的,从次年的1月1日起享受待遇;次年1月1日至3月31日参保(续保)缴费的,从缴费下月起享受待遇;3月31日以后不再办理参保(续保)手续。

5、连续参保缴费有什么好处?

连续参保缴费的参保人员,其住院费用报销比例从参保第二年起每年相应提高2%,最多可提高10%。

6、大、中、小学生如何办理参保手续?

大、中、小学生参保由所在学校统一组织办理,每年9月开学时由学校负责采集学生参保信息,整体办理参保登记手续,学校按学年(每年的9月1日至次年8月31日)代收代缴学生个人缴费部分(60元/人.年)。

7、大、中、小学生还享受什么特殊待遇?

学生门诊待遇:学生在定点社区卫生服务中心发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的普通门诊,一次性治疗费用在10元以上800元以下的部分按65%的比例报销。年度普通门诊的最高支付限额为550元。

学生意外伤害待遇:学生意外伤害门诊在定点医疗机构就医的可由基金支付50%,最高支付1000元;学生无他方责任的意外死亡基金支付10000元。

大学生转诊待遇:经首诊医院确认确需转诊的,办理转诊手续后可在市内任一居民医保定点医疗机构就诊,不论该医院级别如何,均按一级医院的级别进行结算。

8、新出生的宝宝如何办理参保手续?

新生儿在出生后28天之内携带出生证明及户口本在医保局服务大厅办理参保登记手续,60元/人/年的标准缴纳医疗保险费,即时办理即时享受。

9、居民医保参保人员怎样办理住院手续?

居民医保参保人员住院带医保IC卡、病历本(学生带《学生参保凭证卡》)并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到居民医保定点医院办理住院手续。出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可,剩余医疗费用由医保经办机构与定点医院按规定结算。在非医保定点医疗机构住院的不能报销。

10、居民住院费用是如何结算的?

参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。

按照“费用分段”的原则,纯自费药品和项目、特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及自负段均由个人自付。其中,自负段的金额大小因参保人员所住医院的级别不同,具体标准是社区卫生服务中心100元、一级医院200元、二级医院400元、三级医院700元。之后由统筹基金再按比例支付,个人也要分担一定的比例。社区卫生服务中心基金支付80%,个人自负20%;一级医院基金支付75%,个人自负25%;二级医院基金支付70%,个人自负30%;三级医院基金支付60%,个人自负40%。详见下表:

待遇

标准

首次住院起付标准(元)

住院起付标准以上基金支付比例

年度最高支付限额(含大病与意外门诊)(元)

社区卫生服务中心

一级

医院

二级

医院

三级

医院

社区卫生服务中心

一级

医院

二级

医院

三级

医院

参保人员

100

200

400

700

80%

75%

70%

60%

90000

11、城镇居民基本医疗保险最高支付限额是多少?

年度内基本医疗统筹最高支付限额为90000元。

12、城镇居民医保门诊特殊病种有哪些?

以下疾病可以办理门诊特殊病种:浸润性肺结核;风湿性心脏病(心功能不全三级);精神分裂症;哮喘;慢性活动性肝炎;类风湿性关节炎(活动期);肺心病(出现右心衰者);冠心病(心肌梗塞、不稳定性心绞痛);血小板减少性紫癜;高血压三期;糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);中风后遗症(功能障碍);肝硬化;再生障碍性贫血;恶性肿瘤;系统性红斑狼疮;肾脏移植术后抗排异;肝移植术后抗排异;尿毒症透析治疗;肾病综合症;中枢神经系统脱髓鞘疾病;重症肌无力;泛发性银屑病;甲状腺功能亢进和低下;癫痫;垂体瘤;克隆氏病;痴呆症;其他。

13、城镇居民如何申请门诊特殊病种?

办理时间:每年11月1日—30日每两年申报一次,每年复审一次。

受理医疗机构韶山市人民医院

申办提供资料:申请人员医保病历本、一寸近照一张、与申请病种相关的住院、门诊病历及检查、化验资料;

具体办理流程:参保人员持以上资料至韶山医院医保办领取特殊病种申请表到特殊病种鉴定诊室初审,初审结束将资料交医院医保办,医院统一将申请资料送交医保局,最后由医保局组织专家复审并核定费用指标。申请人在第二年元月10日后到医保局领取病历本

 

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