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政策解读:《韶山市医共体城乡居民医保基金总额预付实施细则(试行)》

来源:医保局作者:医保局发布时间:2019-07-10 17:07 浏览次数: 【字体:

根据国、省关于进一步深化医保支付制度改革和《韶山市人民政府办公室关于印发〈韶山市医疗服务共同体建设实施方案〉的通知》(韶政办发〔2018〕34号)文件的要求,为促进城乡居民医保基金总额预付的稳步实施,进一步强化基金安全,切实提升我市医疗保障和服务水平,制定了《韶山市医共体城乡居民医保基金总额预付实施细则》,现解读如下:

一、文件起草背景和过程

2017年6月20日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国办发〔2018〕55号文件明确:“发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。”《韶山市医共体城乡居民医保基金总额预付实施细则(试行)》是落实上述精神的探索试点。文件起草过程中根据2017、2018两年的基金运行情况进行了测算,并且广泛听取了省、湘潭市医疗保障业务部门、市医改领导小组成员单位和医共体内部的意见。

二、文件总体框架和主要内容

《韶山市医共体城乡居民医保基金总额预付实施细则(试行)》包括八大部分。

第一部分是基金预算。明确将城乡居民医保基金年度总额按85%、10%、5%三部分预算管理。

第二部分是职责权限。明确总医院和医疗保障部门下属经办机构的职责权限。

第三部分是基金支付。明确基金的支付方式和期限。

第四部分是医疗监管。明确对协议医疗机构的监管方式。

第五部分是规范转诊。明确了参保患者住院就医转诊方式。

第六部分是盈亏处理。明确了年度基金总额的85%支付参保人员待遇后的盈亏处理方式。

第七部分是考核。明确了对总医院的考核方式及计分办法。

第八部分是其它。明确了试行期限和期间内遇省、市待遇政策调整的处理方式。

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